1.การตรวจสอบรหัสโรคสำหรับการป่วย
1.1 การให้รหัสโรคครบทุกคนที่มารับบริการ หรือไม่อย่างน้อย1รหัสโรค(คน/ครั้ง)
1.2 การจำแนกประเภทของผู้รับบริการ ถูกต้องหรือไม่ จำแนกได้4ประเภท แยกเป็น
1.2.1 มารับบริการส่งเสริมสุขภาพ (ควบคุม ป้องกัน)เช่น ANC EPI FP รวมถึงการมาตรวจคัดกรองในโรคเรื้อรังเช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง มะเร็งปากมดลูก ฯลฯ
1.2.2 มาบำบัดรักษาโรคและความเจ็บป่วย
1.2.3 การดูแลติดตามหลังรักษา เช่นผู้ป่วยที่นัดมารับบริการที่รพ.สต.
1.2.4 มารับบริการอื่นๆ เช่น มาขอใบส่งตัว ใบรับรองการรักษา
2. การตรวจสอบความถูกต้องการให้รหัส
2.1 การให้รหัสผู้มารับบริการส่งเสริมสุขภาพ และการให้บริการอื่นๆ รหัสICDจะใช้ในบทที่21
ระหว่าง Z00-Z99
2.2 การให้รหัสบำบัดรักษาโรค แบ่งเป็น2กรณี
2.2.1 ให้บริการรักษา
2.2.1.1 ถ้าสามารถวินิจฉัยโรคได้ ให้รหัสICD ของโรคนั้นๆใช้รหัส A00-Q99,S00-T99
2.2.1.2 ถ้าวินิจฉัยโรคไม่ได้ ให้ใช้อาการเป็นรหัสในการวินิจฉัยใช้รหัส R00-R99
2.2.2 ให้บริการหลังการรักษาหรือผู้ป่วยทีนัดหมายไว้แบ่งได้ตามอาการดังนี้
2.2.2.1 อาการหรือโรคเดิมหายไปแล้ว ให้รหัสZ099
2.2.2.2 อาการหรือโรคเดิมยังไม่หายแต่ดีขึ้น ให้รหัส Z54.8
2.2.2.3 อาการคงเดิมให้รหัสเดิมที่เป็นอยู่
3. การตรวจสอบสาเหตุการตาย
3.1 ต้องเลือกสาเหตุการตาย ที่เป็นสาเหตุต้นกำเนิด ที่ทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนตามมาจนทำให้ตาย
3.2 ไม่บันทึกอาการและรูปแบบการตายที่เป็นสาเหตุการตาย เช่นหัวใจล้มเหลว ชรา ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ฯลฯ คือรหัสที่อยู่ในR00-R99
3.3 สาเหตุการตายจากการบาดเจ็บ ให้เอาสาเหตุของการบาดเจ็บเป็นสาเหตุการตาย เช่น การบาดเจ็บเกิดจาก พลัดตก หกล้ม จมน้ำ อุบัติเหตุการจราจรให้บอกชนิดของยานพาหนะ รหัสที่ใช้จะอยู่ระหว่างW00-Y99
3.4 S,T เป็นรหัสที่บอกถึงการบาดเจ็บของอวัยวะไม่ใช่สาเหตุการตาย
3.5 ตรวจสาเหตุการตายว่าเป็นของเพศชาย เพศหญิง หรือเด็กตายต่ำกว่า1ปี เช่น แม่ตายรหัสO00-O09 เด็กตายต่ำกว่า 1ปี รหัสP00-P99 เป็นต้น
4. การบันทึกอาการ ให้บันทึกให้ละเอียดโดยยึดหลัก 5W+2H บันทึกให้ครอบคลุม
5. การวินิจฉัยโรคให้วินิจฉัยจากอาการและวินิจฉัยโรคให้ครบตามอาการที่บันทึกไว้
6. การจ่ายยาให้จ่ายยาให้สอดคล้องกับวินิจฉัยและอาการ
ตัวอย่าง นาย ก. มาด้วยอาการไข้ ไอ เจ็บคอ เป็นมาแล้ว2วัน ตรวจร่างกายพบทอลซิลอักเสบ และมีอาการปวดกล้ามเนื้อร่วมด้วย
วินิจฉัย= J03.8 principle และ M79.10 co-morbidity
จ่ายยา= para500 amoxy250 ยาอมมะแว้ง norgesic diclofenac50mg.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น