เนื่องจากหลายท่านอาจจะยังงงๆ หรือสงสัยว่าprinciple กับco-morbidity มันต่างกันอย่างไร วันนี้ผมก็เลยไปรวบรวมข้อมูลมาให้ทุกท่านได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้นะครับ
PRINCIPAL DIAGNOSIS (การวินิจฉัยหลัก)
การวินิจฉัยหลัก
(principal diagnosis หรือ main condition)
ประกอบที่สำคัญ
ได้แก่
1.
การวินิจฉัยหลักมีได้เพียงการวินิจฉัยเดียวเท่านั้น
แพทย์ผู้บันทึกต้องเขียน
คำวินิจฉัยโรคไว้เพียงโรคเดียว
2. การวินิจฉัยว่าโรคใดเป็นการวินิจฉัยหลักให้กระทำเมื่อสิ้นสุดการรักษาแล้ว
เท่านั้น
เพื่อให้ได้คำวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย (final diagnosis) ซึ่งจะเป็นคำวินิจฉัยโรค
ที่ละเอียดชัดเจนมากที่สุด
ดังนั้นการวินิจฉัยหลักอาจแตกต่างไปจากการวินิจฉัย
เมื่อแรกรับ
(admitting หรือ provisional diagnosis)
3.
ในกรณีของผู้ป่วยใน
โรคที่บันทึกเป็นการวินิจฉัยหลักต้องเป็นโรคที่เกิดขึ้น
ในตัวผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล
มิใช่โรคแทรกที่เกิดขึ้นมาภายหลัง
ถึงแม้โรคแทรกที่เกิดมาภายหลังจะทำให้สูญเสียทรัพยากรหรือค่าใช้จ่ายในการรักษา
มากกว่า
แพทย์ก็มิอาจเลือกโรคแทรกมาบันทึกเป็นการวินิจฉัยหลักได้
4.
ในผู้ป่วยที่มีโรคหลายโรคปรากฏขึ้นพร้อมๆกันตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้รักษาใน
โรงพยาบาล
ให้เลือกโรคที่ได้ทำการรักษาเป็นการวินิจฉัยหลัก หากรักษาหลายโรค
พร้อมๆกัน
ให้เลือกโรคที่รุนแรงที่สุดเป็นการวินิจฉัยหลัก
หากโรคที่รักษาพร้อมๆกัน
หลายโรคมีความรุนแรงใกล้เคียงกัน
ให้เลือกโรคที่ใช้ทรัพยากรในการรักษาสูงสุด
เป็นการวินิจฉัยหลัก
5.
ในผู้ป่วยบางรายที่แพทย์วินิจฉัยโรคให้แน่ชัดไม่ได้จนสิ้นสุดการรักษาแล้ว
(ผู้ป่วยหายจากอาการเจ็บป่วยเองโดยไม่ทราบสาเหตุ
หรือผู้ป่วยเสียชีวิตโดยยัง
วินิจฉัยโรคไม่ได้
หรือส่งต่อผู้ป่วยไปรักษายังโรงพยาบาลอื่น) ให้แพทย์บันทึกอาการ
(symptom) หรือ
อาการแสดง (sign) หรือ
กลุ่มอาการที่สำคัญที่สุดเป็นการวินิจฉัยหลัก
ตัวอย่างที่ 1 ผู้ป่วยประวัติเดิมเป็นโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง, โคเลสเตอรอลสูง
ได้รับการรักษาต่อเนื่องมาตลอด ครั้งนี้มีอาการปวดศีรษะ
แพทย์ตรวจพบว่า
ความดันโลหิตสูง 200/140 mm Hg วินิจฉัยว่าเป็น malignant hypertension
รับไว้รักษาในโรงพยาบาล
การวินิจฉัยหลัก
:
Malignant hypertension
การวินิจฉัยร่วม
:
Diabetes mellitus type 2, Hypercholesterolemia
…………………………………………………………………………
การวินิจฉัยร่วมและการให้รหัส
การวินิจฉัยร่วม (Comorbidity
/ Pre-admission
comorbidity)
โรคที่เป็น การวินิจฉัยร่วม (comorbidity) คือ โรคที่ปรากฏร่วมกับโรคที่เป็น
การวินิจฉัยหลักและเป็นโรคที่มีความรุนแรงของโรคมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความ
เสี่ยงชีวิตสูงมากขึ้น หรือมีการดำเนินการตรวจ วินิจฉัย
หรือรักษาเพิ่มขึ้นระหว่าง
การรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนั้น
A. องค์ประกอบที่สำคัญตามคำจำกัดความของโรคที่เป็นการวินิจฉัยร่วม
ได้แก่
1. เป็นโรคที่พบร่วมกับการวินิจฉัยหลัก หมายความว่า
เกิดขึ้นก่อน
หรือ พร้อมๆ
กับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก
คือเป็นโรคที่เกิดขึ้นในตัวผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้
รักษาในโรงพยาบาล
มิใช่โรคแทรกที่เกิดขึ้นมาภายหลัง
2. เป็นโรคที่มีความรุนแรงมากพอที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรก
เสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือ
พิการระหว่างรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล ทำให้ต้อง
เพิ่มการตรวจพิเศษ เพิ่มยาหรือเวชภัณฑ์
ต้องได้รับการดูแลเพิ่มเติมจากแพทย์
ผู้เชี่ยวชาญแผนกอื่นๆ
ต้องทำการรักษาเพิ่มเติม
3. แพทย์สามารถบันทึกการวินิจฉัยร่วมได้มากกว่า 1
โรค โดยไม่จำกัดจำนวนสูงสุด
ที่จะบันทึกได้
B. โรคที่มักเป็นการวินิจฉัยร่วม
ได้แก่ โรคเรื้อรังต่าง ๆ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
ไตวายเรื้อรัง
โรคหัวใจขาดเลือด หรือโรคประจำตัวผู้ป่วย เช่น systemic lupus
erythematosus, old cerebrovascular accident ฯลฯ
ในกรณีผู้ป่วยบาดเจ็บ
หลายตำแหน่ง
มักมีบาดแผลต่างๆที่มีความรุนแรงน้อยกว่าบาดแผลหลักเป็นโรคร่วม
อยู่เสมอ
Common comorbid
diseases accompanying principal diagnosis
Chronic diseases
-
Diabetes mellitus type 2 - Chronic renal failure
-
Rheumatoid arthritis - Hypertension
-
Ischemic heart disease - Systemic
lupus erythematosus
การให้รหัสการวินิจฉัยร่วม
(Comorbidity
/ Pre-admission
comorbidity coding)
การให้รหัสโรคที่เป็นการวินิจฉัยร่วมทุกรหัส
ต้องมีการวินิจฉัยโรคอย่างเป็น
ลายลักษณ์อักษรของแพทย์ผู้ดูแล
หรือร่วมกันรักษาเป็นหลักฐานรับรองการบันทึกรหัสเสมอ
ผู้ให้รหัสไม่สามารถนำเอาผลการตรวจเลือด การตรวจปัสสาวะ
หรือการตรวจพิเศษอื่นใด
ที่มิใช่คำวินิจฉัยโรคของแพทย์มาตีความเป็นการวินิจฉัยร่วมเองโดยพลการ
ถ้าหากมีข้อสงสัย
ว่าผู้ป่วยจะมีโรคที่เป็นการวินิจฉัยร่วมอื่นใดที่แพทย์ลืมบันทึก
ผู้ให้รหัสอาจส่งเวชระเบียน
ให้แพทย์พิจารณาทบทวนวินิจฉัยโรคเพิ่มเติมได้ก่อนให้รหัส
ตัวอย่าง ผู้ป่วยเดินข้ามถนนถูกรถยนต์ชน ไม่รู้สึกตัว
แพทย์ตรวจพบว่าความดันต่ำ
ไม่ค่อยรู้สึกตัว ทำผ่าตัดช่องท้อง พบ ruptured
spleen ทำผ่าตัด splenectomy
ตรวจ CT Scan ศีรษะพบ left frontal cerebral contusion รักษาโดยให้ยาลดสมองบวม
ตรวจ X-rays
pelvis พบ fracture pubic rami รักษาโดยใส่ external fixator
ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาล 30 วัน จึงกลับบ้าน
การวินิจฉัยที่ผิด
การวินิจฉัยหลัก
: Car accident with ruptured
spleen with cerebral contusion with
fracture pelvis
การวินิจฉัยร่วม :
-
External
cause
: -
การวินิจฉัยที่ถูก
การวินิจฉัยหลัก
:
Ruptured spleen
การวินิจฉัยร่วม
:
Cerebral contusion left frontal, Fracture pelvis
External
cause
: Pedestrian in collision with car in traffic accident
EXTERNAL
CAUSE OF INJURY AND POISONING (สาเหตุภายนอก)
(กลไกการบาดเจ็บ หรือการได้รับพิษ)
กลไกการบาดเจ็บหรือกลไกการได้รับพิษ (external cause of injury and
poisoning)
คือ ข้อมูลที่ได้จากการซักประวัติผู้ป่วย เพื่อให้ทราบว่าบาดเจ็บมาอย่างไร
เป็นอุบัติเหตุ
ถูกทำร้าย ฆ่าตัวตาย ฯลฯ
เพื่อให้ได้ข้อมูลมาใช้ป้องกันการบาดเจ็บที่อาจเป็นสาเหตุ
ให้สูญเสียประชาชนไทยก่อนวัยอันควร
แพทย์ต้องระบุกลไกการบาดเจ็บของผู้ป่วย
บาดเจ็บทุกราย
A. องค์ประกอบที่สำคัญของ กลไกการบาดเจ็บ ได้แก่
1.
บอกลักษณะกลไกการบาดเจ็บได้อย่างละเอียด เช่น
บรรยายว่านั่งซ้อนท้ายรถ
จักรยานยนต์จะไปทำงาน แล้วรถจักรยานยนต์สะดุดก้อนหินลื่นล้มเอง
หรือ
บรรยายว่าถูกฟันด้วยมีดอีโต้ขณะไปเที่ยวที่งานวัด
2.
ระบุได้ชัดเจนว่าเป็นอุบัติเหตุ หรือถูกทำร้าย หรือเป็นการฆ่าตัวตาย
หรือ
ทำร้ายตัวเอง
B. ผู้ให้รหัสมีหน้าที่สำคัญยิ่งในการบันทึกรหัสผู้ป่วยบาดเจ็บ
ถ้าหากแพทย์ไม่ระบุ
กลไกการบาดเจ็บ หรือ ระบุกลไกไม่ชัดเจน
ผู้ให้รหัสต้องสืบค้นข้อมูลเพิ่มเติม
จากเวชระเบียน เพื่อให้รหัส external cause ได้ครบถ้วนและถูกต้องตรงตามมาตรฐาน
การให้รหัสผู้ป่วยบาดเจ็บ
โดยเฉพาะอย่างยิ่งรหัสกิจกรรม, รหัสสถานที่เกิดเหตุ และ
รหัสตำแหน่งผู้ป่วยในยานพาหนะแต่ละแบบ
